Форма обращения гражданина и представителя организации 
по фактам коррупционных проявлений

______________________________
(указать должность, ФИО руководителя органа местного самоуправления)
                       
  от ___________________________
 (указать ФИО, место регистрации и жительства)
                       _____________________________________________

Сообщаю о факте коррупционного проявления со стороны  ______________________________________________________________________, 
Ф.И.О.
которое производилось в целях ______________________________________________________________________
	.
(указывается сущность предполагаемого правонарушения)
Коррупционное проявление осуществлялось посредством
	.
(способ склонения: подкуп, угроза, обман и т.д.)
и произошло в		ч.		м.	

“		”		20		г. в		.	
							(город, адрес)		
при следующих обстоятельствах 

	.
(изложение обстоятельств)

			
(дата заполнения обращения)		(подпись)